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医保患者特殊病种门诊申报须知

文章出处:医保科 人气: 发表时间:2014-08-22
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关于城镇职工、城镇居民特殊病种门诊申报流程及有关注意事项

一、我院可办理特殊病种门诊医保类别:

湖南省、长沙市、县城镇职工和长沙市、长沙县城镇居民医保、铁路医保

二、特殊病种门诊申报和鉴定程序

1初审鉴定

1近半年来住院病历复印件(住院病历首页、入院记录、出院记录、近期相关的检查化验报告单、疾病诊断证明书等,且须加盖就诊医院医务科、医保科或病案室公章)

2原始门诊病历

3病人医保手册或公民身份证复印件

4免冠近照两张

2复审鉴定

1近半年来住院病历复印件(住院病历首页、入院记录、出院记录、近期相关的检查化验报告单、疾病诊断证明书等,且须加盖就诊医院医务科、医保科或病案室公章)

2特医门诊医保手册及相关疾病门诊病史资料原件

3办理流程

  每月110日(省医保14710月的110日、铁路医保是每个月最后一周的星期二办理)备齐资料到医保科进行初步审核——到门诊楼大厅8号窗口挂号并缴纳初审鉴定费——把相关资料交至医保科并选定好对应的治疗医院与药店——医保科统一将资料交由我院专家初审——每月20号之前医保科集中将初审资料上交医保中心并进行最终审核——下月20日以后到医保科领取相关资料与证件。

三、参保患者特殊病种门诊医疗的其它有关事项

1、评审通过的特殊病种门诊医疗的参保人员从批准之日的下月开始起享受特殊病种门诊医疗待遇。在治疗前持特殊病种门诊医疗通知单及专用病历到定点治疗医院医保科进行登记,其特殊病种门诊医疗通知单由治疗医院医保科负责登记保存。特殊病种门诊医疗就诊时必须出示专用病历

2享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时,特殊病种门诊医疗自行终止,出院后需继续进行特殊病种门诊医疗的,出院结算16天后系统自动恢复其特门待遇(其选择的治疗医院和药店不变)。

3、享受特门待遇的患者,最多可选择一家定点医院及一家定点药店进行门诊治疗。如需更改治疗医院或药店,需到医保中心审核科办理相关变更手续。

4、特殊病种门诊医疗的有效期为二十四个月,如需继续享受特殊病种待遇的,须在第二十三个月申报,属特殊病种范围中1-6种的,应按原程序重新申请办理申报审批手续,属7-29种的,须到治疗医院医保科申请,经专家委员会办公室核实批准后方能继续进行特殊病种门诊医疗。

四、参保患者特殊病种费用报销范围及标准

1、报销范围:肾移植术后限口服抗排异药物,术后半年内监测环孢素浓度的化验费;尿毒症限血液透析、腹膜透析及口服透析其中的一种医疗费用;其他病种限与本病相关的医疗费用(中、西药费,检查费,化验费,治疗费等)。

2、报销标准:甲类药全报,乙类药按自负比例自负,自费药全部自负;恶性肿瘤门诊康复治疗患者因病情需要进行门诊放化疗时,必须凭专科医生放化疗方案(加盖医院医保科公章)至医保中心审核后,方可改变待遇为恶性肿瘤门诊放化疗;恶性肿瘤门诊放化疗特殊检查一年内累计不得超过二项次;尿毒症患者确需注射红细胞生成素或输血(只限其中一种),经医保中心批准后,可纳入报销范围 

 

病种名称

标准(每月)

自负比例

统筹比例

病种名称

标准(每月)

自负比例

统筹比例

肺结核(活动期)

200

20%

80%

肝硬化

200

20%

80%

慢性活动性肝炎

200

20%

80%

系统性红斑狼疮

300

20%

80%

原发性血小板减少性紫癜

200

20%

80%

恶性肿瘤门诊放疗及化疗

 3000

10%

90%

慢性再生障碍性贫血

300

20%

80%

肾移植术后抗排异(半年内)

4500

10%

90%

类风湿关节炎(活动期)

200

20%

80%

肾移植术后抗排异(半年后)

4000

10%

90%

恶性肿瘤门诊康复治疗

350

20%

80%

尿毒症(腹膜透析)

 4800

10%

90%

风湿性心脏病

200

20%

80%

尿毒症(口服药透析)

  4800

10%

90%

肺心病(出现右心衰竭)

200

20%

80%

尿毒症(血透)

320/

10%

90%

帕金森氏综合症

350

20%

80%

中枢神经系统脱髓鞘疾病

300

20%

80%

精神分裂症

150

0

100%

重症肌无力

300

20%

80%

冠心病

260

20%

80%

垂体瘤

400

20%

80%

高血压病III

260

20%

80%

肝豆状核变性

300

20%

80%

糖尿病

300

20%

80%

系统性硬化症

350

20%

80%

中风

200

20%

80%

克隆病

300

20%

80%

肾病综合症

300

20%

80%

癫痫

80

0

100%

附:居民对应的自负比例为50%

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